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初診登録 REGISTRATION

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またはご自宅
初診問診
Q1 子宮内膜症(チョコレートのう腫)はありますか?*
いいえ はい
Q2 過去に整形外科で脊椎(背骨)・骨盤・大腿(太もも)の治療を受けたこと、もしくは、現在整形外科に通院していますか?*
いいえ はい
Q3 B型・C型肝炎、HIVのキャリアあるいは感染はありますか?*
いいえ はい
Q4 ホルモン検査のFSHの測定値はおわかりですか?*
わかる 検査したことがない
Q5 現在の治療内容をお聞かせください。*
  • タイミング療法、人工授精を主な治療としている
  • 体外受精を主な治療としている
  • 現在、不妊治療はしていない
Q6 本日は月経周期の何日目ですか?(月経がはじまった日を1日目とし今日までの日数を数えて以下に入力ください)日目 ・施術希望時間を教えてください。* Q6は必須です。

例:月経が3月3日にはじまり、本日が3月21日の場合は、3日を1日目として数えるので、21日は19日目に当たります

日目
Q7 施術希望時間を教えてください。*
  • 比較的いつでも良い
  • 平日は遅い時間を優先したい
  • 土・日・祝の休日を優先したい
  • 上記以外
Q8 現在はらメディカルクリニックに通院中の方は「3」からはじまる診察券番号を入力ください。
【承認事項】
Q9 はじめてのご予約の案内は原則ご希望をいただいた順番にご案内いたしますが、直近の再診枠にキャンセルが生じた場合は、はじめての方をご案内することがあります。この場合はお電話が繋がった方を優先いたしますのでご了承ください。(通常の予約案内は、お電話が繋がらない場合は折り返しのご連絡をお待ちします)* 承認が必要です。
はい いいえ
【承認事項】
Q10 ご予約案内のお電話を3回以上行ってもご連絡がつかない場合は、登録を削除させていただきます。* 承認が必要です。
はい いいえ
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